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Publicamos un artículo del JCO (Journal of Clinical Oncology), revista de referencia en Oncología.
Se trata de un estudio doble ciego, que randomiza 114 pacientes a recibir  100  microgramos de fentanilo sublingual (n=58) versus 5 mg de morfina subcutánea (n=56) en el tratamiento del dolor irruptivo.
Es un ensayo clínico de no-inferioridad.
El objetivo del estudio de estudio es demostrar la no inferioridad del fentanilo sublingual respecto a la morfina subcutánea en el control del dolor irruptivo a los 30 minutos de la administración de los fármacos.
Nota aclaratoria respecto a lo que es un ensayo clínico de no inferioridad:
Son ensayos clínicos en los que el objetivo es demostrar que  el tratamiento “en estudio” o “experimental” (en este caso el fentanilo sublingual) no es substancialmente peor que el tratamiento que se toma como referencia (la morfina subcutánea). Se define el margen de eficacia que se está dispuesto a perder con el tratamiento en estudio, en aras de ganancias en otros ámbitos, como reducción de la toxicidad o mejoría de la calidad de vida. Este margen de eficacia es arbitrario y se decide en función de la bibliografía existente respecto a los fármacos a comparar y forma parte de los requerimientos y cálculos estadísticos del ensayo clínico en concreto.
El ensayo no muestra  la no inferioridad de los 100  microgramos de fentanilo sublingual respecto a 5 mg de morfina subcutánea en el tratamiento del dolor irruptivo a los 30 minutos de tratamiento (las diferencias encontradas no fueron estadísticamente significativas).

A continuación algunas consideraciones respecto a este artículo:

  1. En la introducción del artículo, se indica que no hay estudios que comparen la morfina oral con fentanilo sublingual, y esto no es así. Os adjuntamos un estudio randomizado español y otro japonés, estudios con pocos pacientes, pero randomizados en los que se compara el fentanilo sublingual frente a placebo y frente a morfina oral, respectivamente y en ambos se demostraron diferencias estadísticamente significativas a favor del fentanilo sublingual. En el estudio japonés también se evidencia la no-inferioridad del fentanilo sublingual frente a morfina oral (en un ratio de conversión 1/25 y 1/50).
  2. Respecto al margen de eficacia elegido en este artículo es de 0.6 (un tercio de la diferencia clínica mínima), y como ya hemos comentado es arbitrario y discutible
  3. De los 55 pacientes incluidos en el brazo de fentanilo sublingual, 40 (70.2 %) de ellos recibieron una media diaria de morfina oral de entre 20-60 mg, y las dosis medias de morfina oral previas eran de 55 mg/24 h. (estas características poblacionales están bien balanceadas en ambos brazos del estudio). Podemos argumentar que no son pacientes con tolerancia a opioides y que difieren de aquellos en los que en la práctica clínica habitual empleamos fentanilo sublingual, que como sabéis está indicado en pacientes con tolerancia a dosis moderadas de opiáceos (necesidades iguales o superiores a 60 mg de morfina diarias).
  4. En la discusión del estudio refieren que existen evidencias recientes que dicen que una exposición previa no adecuada a opiáceos puede afectar a la eficacia de las dosis de rescate. En el estudio realizan una estratificación de pacientes según dosis previas recibidas y hacen un análisis ajustado a este respecto, que sugiere la ausencia de efecto de las dosis previas de opiáceos sobre la eficacia relativa entre la morfina subcutánea y fentanilo sublingual a las dosis empleadas en este estudio.
  5. Es harto complicado asumir esto, cuando, como los autores previamente dicen, existe literatura al respecto. Se debe titular el fármaco para poder comparar la dosis más efectiva del fentanilo sublingual vs morfina subcutánea. De hecho un 51% de los pacientes del estudio necesitaron una segunda dosis de fentanilo sublingual a los 30 minutos vs un 37% de los pacientes con morfina subcutánea.
  6. Subrayar que ambos tratamientos fueron bien tolerados y que el 93% pacientes prefirieron la vía de administración sublingual.
  7. El artículo concluye que no se demuestra la no inferioridad del fentanilo sublingual respecto a la morfina subcutánea, a las dosis estudiadas, en el contexto del margen de eficacia elegido, que como hemos señalado es arbitrario y discutible y en la población concreta seleccionada.

Que al administrar fentanilo sublingual, exista un riesgo de leve a moderado de falta de eficacia respecto a la morfina subcutánea, es más que cuestionable, por todo lo argumentado previamente.

Ambos tratamientos fueron seguros (el fentanilo sublingual se demuestra seguro en este estudio en pacientes con necesidades diarias de morfina oral inferiores a 60 mg), para tratar el dolor severo irruptivo.

El fentanilo sublingual es una buena alternativa para tratar episodios de dolor irruptivo, incluso mejor que la morfina subcutánea, en determinadas circunstancias. La practicidad de la vía de administración es una cuestión relevante.

Bibliografía complementaria:

       Guía Davis’s sobre Morfina,