Guías ASCO. Manejo del dolor crónico en supervivientes de cáncer

Management of Chronic Pain in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline

Paice JA, Portenoy R, Lacchetti C, Campbell T, Cheville A, Citron ML, et al.

J Clin Oncol. 2016; 34(27):3325-3345

http://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/JCO.2016.68.5206

http://www.asco.org/chronic-pain-guideline

 

A consecuencia de los extraordinarios avances en el diagnóstico y tratamiento del cáncer, existe un número cada vez mayor de largos supervivientes de cáncer. Dos tercios de estos vivirán más allá de 5 años tras el diagnostico. El dolor crónico puede ser una seria consecuencia negativa de sobrevivir al cáncer. Se estima que hasta el 40% de estos supervivientes padecen dolor crónico, en relación directa con el propio tumor, con las secuelas del tratamiento, entre otros, provocando un deterioro de la calidad de vida de estos pacientes. La existencia de comorbilidades complica la situación clínica del paciente y valorar la existencia de dolor crónico puede resultar complejo, de ahí la necesidad de una comunicación efectiva y fluida entre el médico y el paciente, ya que se sabe que estos pacientes tienen un mayor grado de limitaciones funcionales y de intensidad de dolor. Todo esto hace que el diagnóstico, manejo y tratamiento del dolor en esta población sea una necesidad de primer orden.

Las guías de la ASCO (Sociedad Americana de Oncología Médica), son guías clínicas ampliamente utilizadas por la comunidad oncológica, para el manejo de los pacientes en la práctica clínica habitual. Se realizan y revisan en consenso por los mayores expertos en cada tumor o en cada tema de interés oncológico y proveen a los profesionales de los mejores algoritmos de manejo y de las mejores opciones de tratamiento para los pacientes.

Esta guía está realizada por un panel de expertos multidisciplinar, quienes mediante una revisión sistemática de 35 artículos (de 1996 a 2015) de 9 ensayos clínicos randomizados, 19 estudios comparativos, estudios observacionales y experiencia clínica, han elaborado una serie de recomendaciones, respecto a la valoración global inicial del paciente y las pruebas de screening, sobre el tratamiento y opciones de soporte y sobre el uso de opioides. El objetivo principal de esta guía es explorar el dolor como síntoma en los supervivientes de cáncer, empleando como definición la utilizada por el National Cancer Institute´s Office of Cancer Survivorship, que define a un superviviente de cáncer como la persona afecta de cáncer que ha superado la fase de diagnóstico y tratamiento.

Se trata de una guía exhaustiva, no cabe que sea de otra manera, que revisa todo el armamentario que se utiliza en el control del dolor crónico. Confirma la eficacia de intervenciones ya conocidas por todos los profesionales que manejan el dolor, como la eficacia de la medicación adyuvante y también menciona algunos datos relevantes entre los que están: la necesidad de un screening del dolor crónico en todos nuestros pacientes, que se puede realizar mediante dos preguntas cortas. Cuando existe dolor, se ha de realizar una anamnesis exhaustiva del mismo, y se deben llegar a explorar todas sus esferas del dolor, incluida la espiritual.

El ejercicio tiene un impacto pequeño pero significativo sobre el dolor. Se han de realizar ejercicios de fuerza, resistencia y ejercicios aeróbicos.

La guía hace una revisión exhaustiva sobre distintas intervenciones no farmacológicas, en boga hoy en día y en muchas ocasiones cuestionadas: Tres revisiones sistemáticas y dos metaanálisis conformaron que la acupuntura (aunque la revisión Cochrane concluye que no existen datos suficientes para demostrar efectividad) y el masaje fueron eficaces en mejorar el dolor. Seis revisiones sistemáticas informan de beneficios moderados y efectos significativos de intervenciones psicológicas.

Repasa todas las posibles intervenciones farmacológicas, resaltando, la efectividad de los AINES como coadyuvantes, fármacos que permiten además reducir la dosis de los opiáceos.

Menciona la relevancia clínica de la venlafaxina y los anticonvulsivantes básicamente en el dolor neuropático. La insuficiente base científica para recomendar la utilización de la ketiamina en el control del dolor crónico. La utilidad de la capsaicina tópica a alta concentración (8%) en la neuropatía secundaria a VIH, siendo su utilidad en otros tipos de neuropatía limitada.

Respecto al cannabis informa que, tras la revisión sistemática realizada, parece que ofrece un modesto efecto analgésico con pocos efectos secundarios.

En esta guía clínica (afortunadamente), se hace un resumen mediante dos tablas, de toda la información que contiene, en aras de facilitar su comprensión y su consulta.

La principal limitación de esta guía es la inclusión de algunos estudios patrocinados por la industria farmacéutica.

Sin duda se ha de leer y profundizar en la información que ofrece esta guía clínica de la ASCO. Ayuda a fijar y clarificar conceptos de nuestra práctica clínica habitual en el manejo del dolor crónico.