Tratamiento del Dolor Irruptivo: consideraciones 2017

25 de enero de 2017

El dolor irruptivo puede considerarse, desde un punto de vista pragmático, una crisis dolorosa intensa de inicio rápido y corta duración que aparece sobre un dolor basal adecuadamente controlado. En relación a ello, su tratamiento se basa en la administración extra de analgésicos además del tratamiento del dolor basal. Estas dosis extras de analgésicos son consideradas dosis de rescate.

El analgésico utilizado en el tratamiento del dolor irruptivo debería presentar las características de: a) presentar una eficacia analgésica suficiente para aliviar al dolor que se está tratando, b) iniciar su efecto analgésico lo más pronto posible tras su administración, c) una vida media corta que evite su acumulación con el tratamiento analgésico basal.

Los analgésicos que se pueden utilizar en el dolor irruptivo, según las formulaciones   disponibles en nuestro entorno son: a) morfina, fentanilo, alfentanilo, sulfentanilo y buprenorfina para administración parenteral; b) morfina, e oxicodona para administración en formulaciones orales de liberación rápida, c) fentanilo para su administración transmucosa oral (bucal y sublingual) y nasal de liberación-absorción muy rápida. Los opioides orales de liberación rápida pueden iniciar su acción a los 45-60 min, con un efecto máximo entre los 60-90 min, tras su administración. Es posible que las formulaciones orales líquidas presenten el efecto un poco más rápido que los comprimidos. Las presentaciones de fentanilo transmucosa oral y nasal se caracterizan por una absorción muy rápida del fármaco y en consecuencia una consecución muy rápida (antes que con la vía subcutánea y la ingesta oral) del efecto analgésico.

El citrato de fentanilo transmucosa, en sus diferentes formas galénicas, oral y nasal, es el fármaco de elección para el tratamiento del dolor irruptivo e incidental. Su rapidez de acción, su vida media corta y su adecuada tolerabilidad justifican su elección, independientemente del tratamiento opioide basal que se esté utilizando. No existen datos sobre comparaciones directas de la eficacia de las diferentes formulaciones del citrato de fentanilo. Las aproximaciones realizadas al respecto a partir de los metaanálisis en red han sido desechadas por errores metodológicos.

El uso de las formulaciones de fentanilo de acción muy rápida requiere la titulación de sus dosis en cada paciente. Como norma general ha de considerarse que las dosis de las distintas formulaciones no son intercambiables entre si; y no se ha descrito relaciones de equivalencia al respecto. La titulación se iniciará utilizando la dosis más bajas repitiendo la dosis si precisara en el mismo episodio de dolor. En relación a ello se decidirá si la dosis que precisa el paciente es la inicial o una superior.

Una alternativa a la titulación pormenorizada es seleccionar la dosis inicial de fentanilo transmucosa según de la dosis basal de opiodes o de la dosis de rescate (expresada en mg de morfina) que le correspondería al paciente, pero ello no está ampliamente aceptado. Esta titulación considera que la menor dosis de fentanilo transmucosa, oral o nasal, es la que corresponde a 60 mg/d de morfina oral (entendiendo que ésta es la dosis mínima para considerar a un paciente tolerante a los efectos secundarios de los opiáceos y quer por tanto puede ser tratado con fentanilos de acción muy rápida). Como ejemplos puede describirse que con 60 mg/d de morfina oral se utilizaría fentanilo sublingual 100 mcg y con 120 mg/d de morfina, 200 mcg de fentanilo sublingual. A partir de estas dosis, las necesidades de fentanilo sublingual se titularían según la respuesta del dolor.

El fentanilo transmucoso no se recomienda en pacientes no tolerantes a los opioides (que no estén en tratamiento con opioides, y en general si el tratamiento con opioides es inferior a 60 mg/d de morfina o equivalente). En situaciones clínicas controladas, podría ensayarse, no obstante, el tratamiento con citrato de fentanilo transmucosa en pacientes no tolerantes a los opioides- como alternativa a un opioide parenteral para la resolución de una crisis dolorosa intensa.

Las causas del fracaso del tratamiento del dolor irruptivo con fentanilos de acción muy rápida son la: infradosificación o dosificación ineficaz (ello puede dar lugar o a un fenómeno de pseudoadicción con un consumo elevado de dosis de rescate o a incumplimiento terapéutico), incumplimiento terapéutico por prescripciones de formulaciones de uso dificultoso o dificultades para entender las directrices de uso.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

.- Caraceni A, Davies A, Poulain P, Cortés-Funes H, Panchal SJ, Fanelli G. Guidelines for the management of breakthrough pain in patients with cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2013;11 Suppl 1: S29-36.

.- Zucco F, Bonezzi C, Fornasari D. Breakthrough cancer pain (BTcP): a synthesis of taxonomy, pathogenesis, therapy, and good clinical practice in adult patients in Italy. Adv Ther. 2014;31(7):657-82.

.- Mercadante S, Portenoy RK. Breakthrough cancer pain: twenty-five years of study. Pain 2016 Sep 19.

.- Mercadante S, Marchetti P, Cuomo A, Mammucari M, Caraceni A; IOPS MS study Group. Breakthrough pain and its treatment: critical review and recommendations of IOPS (Italian Oncologic Pain Survey) expert group. Support Care Cancer 2016;24(2):961-8.

.- Working Group Nientemale DEI, Vellucci R, Fanelli G, Pannuti R, et al. What to Do, and What Not to Do, When Diagnosing and Treating Breakthrough Cancer Pain(BTcP): Expert Opinion. Drugs. 2016;76(3):315-30

.- Daeninck P, Gagnon B, Gallagher R, et al. Canadian recommendations for the management of breakthrough cancer pain. Curr Oncol. 2016;23(2):96-108.

.- Rogríguez D, Urrutia G, Escobar Y, Moya J, Murillo M. Efficacy and Safety of Oral or Nasal Fentanyl for Treatment of Breakthrough Pain in Cancer Patients: A Systematic Review. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2015;29(3):228-46.

.- Meijler WJ. Reply: A network meta-analysis of the efficacy of opioid analgesics for the management of breakthrough cancer pain episodes. J Pain Symptom Manage. 2014;47(6): e9-10.

.- Mercadante S. The use of rapid onset opioids for breakthrough cancer pain: the challenge of its dosing. Crit Rev Oncol Hematol. 2011;80(3):460-5.

Escribir comentario