El dolor irruptivo oncológico en el anciano

20 de noviembre de 2017

Evaluación del dolor irruptivo oncológico en el anciano

Dra. Idoia Morilla. Institut Català d’Oncologia, Barcelona

El dolor es una experiencia sensorial y emocional compleja, multimensional, que abarca percepciones, emociones y comportamientos. El dolor crónico es un problema muy prevalente, afectando al 11% de la población. Existe poca información sobre la prevalencia del DIO en el paciente anciano, dada la escasa representación de esta población en los estudios de prevalencia. Los datos de los que se dispone indican que alcanza en este grupo el 25-40% de los paciente ambulatorios, llegando al 70% de la población institucionalizada.
La evaluación de la presencia de DIO en el paciente geriátrico es dificultosa, lo que puede llevar a la infradetección de este síntoma y a su infratratamiento.

¿Está infradiagnosticado el dolor irruptivo en el anciano?

El dolor crónico debe ser considerado como una enfermedad en si mimo, un síndrome geriátrico y el quinto signo vital. Con frecuencia no es correctamente valorado y abordado y tiene gran impacto en la calidad de vida del paciente.
Se han identificado varios aspectos que dificultan una adecuada valoración del dolor irruptivo, lo que conduce a su infradiagnóstico e infratratamiento, especialmente en la población anciana.
Dentro de las barreras para una correcta valoración del dolor irruptivo en el anciano, podemos establecer las siguientes:
1.- La falta de homogeneidad en la definición de dolor irruptivo:
La primera referencia data de 1984, para tratar de definir un fenómeno frecuente pero escasamente estudiado en los enfermos con cáncer y que afectaba de modo negativo al éxito terapéutico en el control del dolor crónico. Desde la definición de Portenoy en 1990, se han sucedido diferentes descripciones en estudios posteriores, que no han sido homogéneas en su definición.
2.- Se trata de un dolor heterogéneo, con variaciones intra e interindividuales, lo que dificulta su adecuada identificación y valoración.
3.-En el momento actual no disponemos de instrumentos de valoración específicos plenamente validados y de uso generalizado para el dolor irruptivo.
4.-Al igual que ocurre en otras patologías en el paciente anciano, la presentación atípica del dolor, la presencia de deterioro cognitivo y de otras condiciones que pueden dificultar su valoración contribuyen a un mayor riesgo del de infradiagnóstico del dolor irruptivo en esta población.
5.- Además no existen apenas estudios específicos sobre el dolor irruptivo en ancianos, lo que dificulta aún más la caracterización del dolor irruptivo en ancianos, lo que dificulta aún más la caracterización de esta entidad en la población geriátrica
El diagnóstico del DIO debe realizarse con el algoritmo de Davies y debe ser evaluado para establecer la etiología del dolor, su fisiopatología, frecuencia, localización, intensidad, duración y factores desencadenantes, aliviadores, respuesta a tratamientos, efectos adversos de los mismos e impacto en su calidad de vida.
VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
Es de gran importancia en todos los grupos de edad, pero especialmente en el de los ancianos, la realización de una valoración y abordaje integral de las necesidades de los pacientes. Es especialmente relevante la valoración de los síndromes geriátricos, ya que influirán en la manera en que se va a tratar a nivel farmacológico al paciente, la existencia de polifarmacia, por las posibles interacciones que se puedan llegar a producir, la existencia de deterioro cognitivo (factor de mal pronóstico en sí mismo) o la existencia de alteraciones de los órganos de los sentidos, que complican la evaluación de dolor y la adherencia terapéutica, o la existencia de malnutrición que podría alterar la distribución de los opioides, debido a hipoproteinemia.
TRATAMIENTO DEL DIO EN ESTA POBLACIÓN
El tratamiento del DIO en los pacientes ancianos es más complejo que en los jóvenes por la presencia más frecuente de comorbilidades, polimedicación, malnutrición y fallo cognitivo.
CONSIDERACIONES GENERALES
El primer paso para el control del DIO en el anciano, es la optimización de la analgesia basal. En esta población es necesaria una titulación cuidadosa y más lenta del tratamiento basal que en la población no anciana, con una estrecha vigilancia de la aparición de efectos secundarios. La titulación optima de la analgesia basal disminuye la incidencia de DIO.
En segundo lugar es recomendable actuar sobre los desencadenantes del DIO, para disminuir la incidencia e intensidad o para actuar sobre la etiología del dolor, y es necesario potenciar los factores que alivian el desarrollo de las crisis de dolor.
Estos aspectos no farmacológicos son importantes para minimizar las dosis de fármacos que debemos administrar. También es recomendable administrar dosis analgésicas preventivas de medicación específica para el DIO con anterioridad al desencadenante si este es previsible.
Finalmente valorar la utilización de coadyuvantes.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON OPIOIDES
Todas las revisiones sobre el tratamiento del DIO recomiendan el tratamiento con opioides potentes de liberación inmediata en el paciente en tratamiento para el dolor basal. Cabe destacar que en el los ensayos clínicos, en todas las disciplinas, la representación de los ancianos es escasa y existe por lo tanto poca evidencia para cualquier recomendación, ya que estas se realizan en base a extrapolación de resultados de subgrupos de ensayos clínicos o datos de estudios realizados en otros grupos de edad. Teniendo en cuenta lo anterior, las recomendaciones que se hacen para el tratamiento en ancianos con opioides, priorizan el uso de fentanilo o buprenorfina frente a opioides que presentan metabolitos tóxicos que se acumulan en caso de insuficiencia renal como la morfina y la oxicodona. En caso de insuficiencia hepática, el fentanilo, a pesar de ser metabolizado por oxidación, es el opioide más seguro en tratamientos breves. Son recomendables las vías que evitan el primer paso hepático (como la sublingual) y de acción ultracorta.
El desarrollo de opioides de acción rápida para el tratamiento del DIO ha supuesto el desarrollo de múltiples presentaciones de fentanilo de rápida absorción que brindan una excelente y rápida analgésia de modo no invasivo y fácil. Su eficacia se basa mayoritariamente en estudios frente a placebo aunque también existe evidencia de su mayor rapidez de acción frente a la morfina oral. La elección de una determinada presentación de fentanilo, ha de ser individualizada, según las características del paciente y del dolor. El fentanilo sublingual es una excelente alternativa ya que combina una fácil adherencia, simplicidad en la manipulación del producto e inicio rápido de la analgésia, que remedia la mayor parte de los episodios de DIO.
La dosis óptima para el tratamiento del dolor ha de ser también individualizada, aquella dosis mínima eficaz y debe personalizarse a través del proceso de titulación. La titulación del paciente anciano ha de ser cuidadosa, comenzando por la menor dosis disponible y titulando hasta la dosis eficaz con el menor número de efectos secundarios.
Los cambios fisiológicos del anciano (cambios en el metabolismo famacológico, en la unión a proteínas plasmáticas, del grado de distribución, de eliminación renal de los fármacos), pueden ocasionar un mayor efecto analgésico, con menos dosis lo que condiciona una mayor posibilidad de efectos adversos.
Por todo lo anterior es de capital importancia un seguimiento minucioso del paciente y una adecuada educación sanitaria del paciente y sus cuidadores para conocer los signos de alarma de los efectos secundarios más frecuentes.

BIBLIOGRAFIA

1.-Davies AN, Dickman A, Reid C. The managemente of cáncer-related breakthrough pain. Eur J Pain,2009;13:331-8.

2.-Deandrea S Corli O, Consonni D. Prevalence of breakthrough cancer pain: A systematic review and a pooled analysis of published literature. J Pain Symptom Manage 2014;47:57-76.

3.-American Pain Foundation Breakthrough cancer pain: Mending the break in the continuum of care. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2011;25:252-64.

4.-Pautex S, Vogt-Ferrier N, Zullian GB. Breakthrough pain in elderly patients with cancer: treatment options. Drugs Aging 2014;31:405-11.

5.-Mercadante S, Giarrato A. Assessing age and gender in studies of breakthrough pain medications. Curr Med Res Opin 2014; 30(7):1353-6.

6.- Pergolizzi J, Boger RH, Budd K. Chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used WHO Step III opioids. Pain Pract. 2008; 8 (4):287-313.

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