Opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO) ¿hasta cuándo?

13 de octubre de 2017

Resumen de  ponencia presentada en el Congreso de la Asociación Andaluza del Dolor, Granada 5 y al 7 de Octubre de 2017.

Presentado por la Dra. Inmaculada Herrador Montiel. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

La OMS valora si el tratamiento del dolor es adecuado en un determinado país en función del consumo de opioides anuales.
Sabemos que la prevalencia del dolor crónico está aumentando por el envejecimiento que se ha producido en la población y hay una mayor sensibilización de los profesionales hacia dicho problema; esto ha llevado a que en los últimos años se haya producido un auge importante en la prescripción de analgésicos opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO), a pesar de que su efectividad para este tipo de dolor sigue siendo controvertida.
En algunos países se ha pasado de la opiofobia a un uso bastante más extendido, hasta tal punto que en EEUU se habla de epidemia silenciosa y en la última década se ha triplicado las tasas por sobredosis. Esto ha podido conducir a que de nuevo, algunos facultativos sean más restrictivos a la hora de prescribirlos y conlleve a que en determinados casos hayamos sufrido un retroceso y nuestros pacientes se encuentren infratratados.

El aumento de estas prescripciones de opioides a largo plazo, han ido acompañados de un incremento de las consecuencias negativas tanto por los efectos secundarios que producen, como por el mal uso asociado a veces a ellos. Con el tratamiento crónico de opioides podría aparecer riesgo de tolerancia, dependencia, adicción, pseudoadicción e hiperalgesia, y nuestra misión como especialistas en el tratamiento del dolor es hacer un seguimiento adecuado del paciente para detectar cualquier problema o conducta aberrante y favorecer la beneficencia en nuestra práctica clínica diaria.
Mientras que la indicación de opioides para el tratamiento del dolor agudo y el dolor oncológico está clara, la polémica está servida si hablamos del uso de opioides en DCNO
  • Evidencia controvertida y limitada (En los estudios no hay brazo control)
  • Sabemos que mejoran el dolor frente a placebos
  • La eficacia y seguridad ≥ 6 meses es limitada
  • Los abandonos del tratamiento se producen entre el 20-80%, fundamentalmente debido a los efectos 2ª que producen y a la falta de eficacia clínica
  • La dependencia a opioides afecta a 1/3 (0-50%)
  • Dosis ≥ 100 mg de cloruro mórfico al día frente a 20 mg o su equivalente, multiplica el riesgo de sobredosis por 9
Las recomendaciones para hacer un uso racional y seguro de analgésicos opioides en DCNO según las Guías internacionales son:
  • Evaluación inicial del dolor valorando la calidad de vida y cómo repercute en las actividades de la vida diaria
  • Iniciar la analgesia usando la escalera analgésica de la OMS
  • Fase de prueba con un opioide y que el paciente firme el Consentimiento Informado donde establezcamos un contrato y podamos explicar riesgos/beneficios del tratamiento que va a recibir
  • Titulación adecuada del opioide con formulaciones de acción rápida o corta y con la menor dosis posible, buscando un equilibrio entre la mejoría del dolor y los posibles efectos 2secundarios que puedan aparecer
  • Seguimiento adecuado del paciente buscando conductas aberrantes y calidad de vida, para sopesar si se ha conseguido la mejoría clínica deseada
  • Establecer dosis máximas de cloruro mórfico o su equivalente. En general las diferentes Guías difieren en ello y mientras la de EEUU se considera la más restrictiva con una dosis máxima recomendada de 90 mg/día de cloruro mórfico, la británica es menos restrictiva, recomendando hasta 180 mg/día o la canadiense y australiana que se posicionan en dosis intermedias con 120 mg/día
  • Realizar análisis de orina periódicos para poder valorar la adherencia al tratamiento y hacer un seguimiento adecuado. Existen cuestionarios que nos pueden ayudar a detectar riesgos de adicción
  • Ante la falta de eficacia, realizar una rotación de opioide, justificado por el polimorfismo genético de los receptores opioides y por la amplia variedad genética de las enzimas hepáticas que van a metabolizarlos; de ahí la variabilidad individual a la respuesta clínica
  • Valorar la posibilidad de realizar alguna técnica intervencionista en las Unidades de dolor y establecerla como alternativa
  • Realizar un plan individualizado del tratamiento integral ya que en el dolor van a influir factores: físicos, emocionales, culturales, económicos, religiosos, etc….y todos ellos son importantes
Los riesgos de sobredosis o adicción se incrementan en caso de que se traten personas mayores de 65 años, insuficiencia renal o hepática, apnea del sueño, trastorno depresivo, tratamiento durante más de 3 meses, uso concomitante de benzodiacepinas y antecedentes de abuso de sustancias
Nuestro objetivo debe ser conseguir una mejoría del dolor por encima del 30%, manteniendo la funcionalidad física y mental. Si conseguimos analgesia, actividad, no conductas aberrantes y no efectos adversos hemos conseguido nuestro objetivo
La retirada de opioides se debe realizar si nos encontramos:
  • Resolución de la causa del dolor
  • Riesgos que superan los beneficios (Ej: obstrucción intestinal)
  • Complicaciones médicas: hipogonadismo hipogonadotrópico, apnea del sueño, hiperalgesia
  • Efectos adversos graves
  • Falta de eficacia. Si tras un periodo de prueba no se consigue la mejoría clínica deseada, debe suspenderse de forma gradual. Si la decisión ha sido adecuada podríamos objetivar una franca mejoría porque mejora la hiperalgesia, el ánimo, la abstinencia y disminuye la sedación y la disforia
  • Uso indebido por parte del paciente. Es muy importante diferenciar adicción de pseudoadicción. En la adicción, el paciente hace un uso aberrante que conlleva a un uso destructivo para su persona, mientras que en la pseudoadicción hace un uso aberrante debido a que su dolor no está siendo adecuadamente tratado; por lo tanto en el segundo caso habría incluso que aumentar la dosis
Si concluimos que debemos suspender el opioide debe hacerse gradualmente en un plazo de 2 semanas a 4 meses, 10% cada semana hasta llegar a un 1/3 de la dosis inicial y el 5% cada 2-4 semanas hasta completar la retirada
No existen estudios de opioides a largo plazo, lo máximo que llegan es a dos años; por lo tanto la duración del trtº debe ser individualizada, haciendo un seguimiento adecuado y el tiempo que lo debemos mantener va a depender de las características del paciente, de la aparición o no de efectos 2º, edad, comorbilidades, interacciones farmacológicas, eficacia clínica, etc…
Por último y muy importante destacar que los pacientes con riesgo de adicción no deben excluirse de la terapia con opioides sino que habrá que hacerle un seguimiento clínico adecuado para detectar de forma inmediata cualquier conducta aberrante y reconducir al paciente
BIBLIOGRAFÍA
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  3. CADIME: Dolor crónico no oncológico: Tratamiento farmacológico. Bol Ter Andaluz. 2015; 30(4) [Înternet] [consultado 15 May 2016]. Disponible en: http://www.cadime.es/docs/bta/CADIME_BTA_2015_30-04.pdf .
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