Dolor irruptivo oncológico: visión rápida

12 de septiembre de 2016
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Concepto

El dolor irruptivo se concibe como una crisis de rápida aparición y corta duración de dolor intenso que acontece en un paciente cuyo dolor basal está adecuadamente controlado o es de intensidad leve.

El dolor irruptivo es considerado como un síndrome doloroso diferente, e independiente, del dolor basal. No se corresponde con los episodios de diferente intensidad de un dolor basal no controlado.
La duración de estas crisis de dolor es variable, desde pocos minutos hasta 1 hora, aunque lo más frecuente son episodios inferiores a 45 min. La intensidad suele ser de moderada a severa desde el inicio de la crisis de dolor. El número de episodios de dolor varía entre los pacientes, desde escasos a frecuentes.

El concepto de dolor irruptivo incluye tres tipos de dolor:

  • el que aparece tras un elemento desencadenante (por ejemplo un esfuerzo no habitual), y se categoriza como dolor incidental,
  • el que aparece sin causa aparente, considerándose como dolor idiopático o espontáneo o propiamente irruptivo,
  • el asociado a actividades diagnósticas médicas y/o curas de enfermería, conocido como dolor procedimental

En cualquier caso ha de considerarse que la presencia de un dolor irruptivo se corresponde con un incremento de los estímulos álgicos y no con un fallo de la eficacia del tratamiento analgésico basal.

Trascendencia del dolor irruptivo

captura-de-pantalla-2016-09-12-a-las-11-47-19La existencia de crisis de dolor intenso deteriora la calidad de vida de las personas afectadas con cáncer en fase terminal. La presencia de dolor irruptivo dificulta, aún más el control del dolor de origen oncológico, pues éste suele ser infradiagnosticado e infratratado. Todo ello está asociado a un alto riesgo de desarrollar alteraciones emocionales. También influye en el gasto sanitario al aumentar el consumo de recursos, incluido la atención en urgencias como los ingresos hospitalarios.

Bibliografía seleccionada

Haugen DF, Hjermstad MJ, Hagen N, Caraceni A, Kaasa S; European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC). Assessment and classification of cancer breakthrough pain: a systematic literature review. Pain. 2010;149:476-82.

Lossignol DA, Dumitrescu C. Breakthrough pain: progress in management. Curr Opin Oncol. 2010;22:302-6

Davies A, Zeppetella G, Andersen S, Damkier A, Vejlgaard T, Nauck F, Radbruch L, Sjolund KF, Stenberg M, Buchanan A. Multi-centre European study of breakthrough cancer pain: Pain characteristics and patient perceptions of current and potential management strategies. Eur J Pain. 2011

Mercadante S, Zagonel V, Breda E, Arcara C, Gebbia V, Porzio G, Aielli F, David F, Gammucci T, Narducci F, Lanzetta G, Restuccia R, Lembo A, Passeri V, Virzì V, Casuccio A. Breakthrough pain in oncology: a longitudinal study. J Pain Symptom Manage. 2010;40:183-90

Davies A, Buchanan A, Zeppetella G, Porta-Sales J, Likar R, Weismayr W, et al. Breakthrough cancer pain: an observational study of 1000 European oncology patients. J Pain Symptom Manage. 2013;46(5):619-28.

Caraceni A, Davies A, Poulain P, Cortés-Funes H, Panchal SJ, Fanelli G. Guidelines for the management of breakthrough pain in patients with cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2013;11 Suppl 1:S29-36

Hjermstad MJ, Kaasa S, Caraceni A, Loge JH, Pedersen T, Haugen DF, Aass N; European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC).Characteristics of breakthrough cancer pain and its influence on quality of life in an international cohort of patients with cancer. BMJ Support Palliat Care. 2016;6(3):344-52.

Løhre ET, Klepstad P, Bennett MI, Brunelli C, Caraceni A, Fainsinger RL, Knudsen AK, Mercadante S, Sjøgren P, Kaasa S; European Association for Palliative Care Research Network. From “Breakthrough” to “Episodic” Cancer Pain? A European Association for Palliative CareResearch Network Expert Delphi Survey Toward a Common Terminology and Classification of Transient Cancer Pain Exacerbations. J Pain Symptom Manage. 2016;51(6):1013-9

Abernethy AP, Wheeler JL, Fortner BV. A health economic model of breakthrough pain. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 1):S129-40.

El concepto de “ breakthrough pain”1 fue utilizado por primera vez en Estados Unidos en 1990. Partenoy y Fine acuñaron el término, para definir las exacerbaciones transitorias de un dolor oncológico, que está bien controlado con la utilización de opioides mayores.

En España en el año 2002, la sociedad española de oncología médica (SEOM), la sociedad española de cuidados paliativos (SECPAL) y la sociedad española del dolor (SED) definieron un documento consenso en el que se acuño el término dolor irruptivo 2.

Bibliografía seleccionada

1.- Portenoy P. Hagen N. Breakthrough pain. Definition, prevalence and characteristics. Pain 1990;41:273-81

2.-Velazquez I. Definición, clasificación y epidemiología: En dolor irruptivo. XIX Reunión de la Asociación Andaluza del Dolor.2010,6-8

Definición y su evolución

“un incremento transitorio de dolor en un paciente con cáncer que tiene el dolor basal estable tratado con opioides”

Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics.Pain.1990; 41: 273–81.

“una exacerbación transitoria de dolor experimentado por un paciente con el dolor basal relativamente estable y adecuadamente controlado”

Portenoy RK, Forbes K, Lussier D, Hangs G. Difficult pain problems an integrated approach. En: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calmen K,editores. Oxford Textbookod Palliative Medicine,3a ed. Oxford University Press: Oxford; 2004.p.438–58.

“una exacerbación transitoria de dolor que aparece, ya sea espontáneamente, o bien relacionada con un desencadenante concreto, predecible o impredecible, a pesar de existir un dolor basal estable y adecuadamente controlado”

Situaciones clínicas que se excluyen:

Episodios de dolor sin la existencia de dolor basal

Episodios de dolor con analgesia “regular”

Episodios de dolor durante la titulación de una analgesia opioide

Episodios de dolor con dolor basal inadecuadamente controlado

Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G.  The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain.2009;13:331–8

Clasificación y diagnóstico

Dolor incidental

Aquel que aparece relacionado con alguna acción

Voluntaria (deambulación)

Involuntaria (tos)

Procedimental (cura de úlcera, movilización para el aseo

Dolor espontáneo

Aquel que aparece sin un precipitante claro (cáncer páncreas)

Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain.1990;41:273–81

captura-de-pantalla-2016-09-12-a-las-11-57-02Criterios diagnósticos

  1. Presencia de dolor basal

Entiéndase como dolor persistente ≥ 12 h al día, durante la semana previa a la evaluación (o existiría si no se tomasen analgésicos)

  1. Dolor basal adecuadamente controlado

Entiéndase por adecuadamente controlado cuando no hay dolor o es leve (no moderado o intense) durante ≥ 12 h al día, durante la semana previa a la evaluación

  1. Existencia de exacerbaciones transitorias de dolor

Bibliografía seleccionada

Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthroughpain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. EurJ Pain.2009;13:331–8

Etiología

Desconocemos la etiología del dolor irruptivo en más del 50% de los casos. Cuando logramos filiarla la causa del dolor irruptivo es a menudo la misma que la del dolor basal.

El origen de las crisis de dolor irruptivo en los pacientes oncológicos puede deberse a:

– Progresión tumoral: de hecho una de las causas más frecuentes de dolor irruptivo son las metástasis óseas.

-Los tratamientos oncológicos (mucositis postradioterapia, neuropatía postquimioterapia……)

-La astenia o el cuadro tóxico que muchas veces acompaña a los procesos oncológicos avanzados

-Secundario a enfermedades concomitantes que aparecen en el contexto de la enfermedad de base: el estreñimiento, fisuras anales, cefaleas….

Debemos tener en cuenta que los pacientes pueden sufrir accesos de dolor irruptivo en cualquier etapa del proceso oncológico (diagnóstico, el tratamiento, estabilización de la enfermedad, recaídas, etc. Con frecuencia el dolor irruptivo afecta de modo más notable a pacientes con metástasis oseas, cáncer de próstata, de mama y en mielomas, en ambos sexos.

Existen otros factores menos conocidos, valorados y cuantificados que influyen en la aparición de dolor irruptivo, como es el estado anímico, las fluctuaciones hormonales , cambios clímáticos…

Bibliografía seleccionada

Partenoy RK, Payne P Jacobssen. Breakthrough pain characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain 1999;81:129-134

Davies A. Introduction. En Davies A. Cancer-related breakthrough pain revised edition 2009; 1-9

Epidemiología

23%

Fortner BV, Demarco G, Irving G, Ashley J, Keppler G,Chavez J,et al. Description and predictors of direct and indirect costs of pain reported y cancer patients .J Pain Symptom Manage. 2003;25: 9–18

93%

Swanwick M, Haworth M, Lennard RF.

The prevalence of episodic pain in cancer: a survey of hospice patients on admission. PalliatMed.2001;15:9–18.23

41%

Gómez-Batiste X, Madrid F, Moreno F, Gracia A, TrelisJ, Nabal M, et al. Breakthrough cancer pain: prevalence and characteristics in patients in Catalonia, Spain J PainSymptomManage.2002; 24:45–52

captura-de-pantalla-2016-09-12-a-las-11-53-16Características clínicas

Inicio rápido

Promedio 3 minutos

Dolor incidental: 76% inicio paroxístico

Dolor espontáneo: 52% inicio paroxístico

Intensidad: Moderada-severa

EVA test ≥7 (0–10)

Duración:

Media 30 min (desde minutos- a una hora)

Causa neuropática: 91% < 30 min.

Causa somática o visceral: 62–69% < 30 min.

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