El dolor irruptivo oncológico en el anciano

20 in November of 2017

Evaluación del dolor irruptivo oncológico en el anciano

Pull. Idoia Morilla. Institut Català d’Oncologia, Barcelona

El dolor es una experiencia sensorial y emocional compleja, multimensional, que abarca percepciones, emociones y comportamientos. El dolor crónico es un problema muy prevalente, afectando al 11% de la población. Existe poca información sobre la prevalencia del DIO en el paciente anciano, dada la escasa representación de esta población en los estudios de prevalencia. Los datos de los que se dispone indican que alcanza en este grupo el 25-40% de los paciente ambulatorios, llegando al 70% de la población institucionalizada.
La evaluación de la presencia de DIO en el paciente geriátrico es dificultosa, lo que puede llevar a la infradetección de este síntoma y a su infratratamiento.

¿Está infradiagnosticado el dolor irruptivo en el anciano?

El dolor crónico debe ser considerado como una enfermedad en si mimo, un síndrome geriátrico y el quinto signo vital. Con frecuencia no es correctamente valorado y abordado y tiene gran impacto en la calidad de vida del paciente.
Se han identificado varios aspectos que dificultan una adecuada valoración del dolor irruptivo, lo que conduce a su infradiagnóstico e infratratamiento, especialmente en la población anciana.
Among the barriers to a proper assessment of breakthrough pain in the elderly,,es,we can establish the following,,es,Inhomogeneity in the definition of breakthrough pain,,es,The first reference dates from,,es,to try to define a common phenomenon but poorly studied in patients with cancer and negatively affecting the therapeutic success in controlling chronic pain,,es,Since the definition of Portenoy in,,es,They have happened different descriptions in later studies,,es,which they have not been consistent in its definition,,es,It is a heterogeneous pain,,es,with variations inter- and intra,,es,making it difficult to adequate identification and assessment,,es, podemos establecer las siguientes:
1.- La falta de homogeneidad en la definición de dolor irruptivo:
La primera referencia data de 1984, para tratar de definir un fenómeno frecuente pero escasamente estudiado en los enfermos con cáncer y que afectaba de modo negativo al éxito terapéutico en el control del dolor crónico. Desde la definición de Portenoy en 1990, se han sucedido diferentes descripciones en estudios posteriores, que no han sido homogéneas en su definición.
2.- Se trata de un dolor heterogéneo, con variaciones intra e interindividuales, lo que dificulta su adecuada identificación y valoración.
3.-At the present time we have no specific assessment instruments fully validated and widely used for breakthrough pain,,es,As it occurs in other pathologies in elderly patients,,es,the presence of cognitive impairment and other conditions that may hinder their assessment contribute to an increased risk of underdiagnosis of breakthrough pain in this population,,es,In addition there are hardly any specific studies of breakthrough pain in elderly,,es,which hinders further characterization of breakthrough pain in elderly,,es,which hinders further characterization of this entity in the geriatric population,,es,DIO diagnosis must be made with the,,es,Davies algorithm,,es.
4.-Al igual que ocurre en otras patologías en el paciente anciano, la presentación atípica del dolor, la presencia de deterioro cognitivo y de otras condiciones que pueden dificultar su valoración contribuyen a un mayor riesgo del de infradiagnóstico del dolor irruptivo en esta población.
5.- Además no existen apenas estudios específicos sobre el dolor irruptivo en ancianos, lo que dificulta aún más la caracterización del dolor irruptivo en ancianos, lo que dificulta aún más la caracterización de esta entidad en la población geriátrica
El diagnóstico del DIO debe realizarse con el algoritmo de Davies and it should be evaluated to establish the etiology of pain,,es,pathophysiology,,es,duration and triggers,,es,relievers,,es,response to treatment,,es,adverse effects thereof and impact on quality of life,,es,PATIENT comprehensive assessment,,es,It is of great importance in all age groups,,es,but especially in the elderly,,es,conducting an assessment and comprehensive approach to the needs of patients,,es,It is especially relevant assessment of geriatric syndromes,,es,since they influence the way that it will treat the patient pharmacological level,,es,the existence of polypharmacy,,es,for possible interactions that may eventually produce,,es,the existence of cognitive impairment,,es,poor prognostic factor in itself,,es, su fisiopatología, frequency, location, intensity, duración y factores desencadenantes, aliviadores, respuesta a tratamientos, efectos adversos de los mismos e impacto en su calidad de vida.
VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
Es de gran importancia en todos los grupos de edad, pero especialmente en el de los ancianos, la realización de una valoración y abordaje integral de las necesidades de los pacientes. Es especialmente relevante la valoración de los síndromes geriátricos, ya que influirán en la manera en que se va a tratar a nivel farmacológico al paciente, la existencia de polifarmacia, por las posibles interacciones que se puedan llegar a producir, la existencia de deterioro cognitivo (factor de mal pronóstico en sí mismo) or the existence of alterations of organs,,es,complicating the assessment of pain and adherence,,es,or the existence of malnutrition may alter the distribution of opioids,,es,due hipoproteinemia,,eu,TREATMENT OF DIO in this population,,es,DIO treatment in elderly patients is more complex than in younger by the more frequent presence of comorbidities,,es,malnutrition and cognitive failure,,es,GENERAL CONSIDERATIONS,,es,The first step for controlling the DIO in the elderly,,es,It is the optimization of basal analgesia,,es,In this population a careful and slower titration of basal treatment is necessary than in the non-elderly population,,es, que complican la evaluación de dolor y la adherencia terapéutica, o la existencia de malnutrición que podría alterar la distribución de los opioides, debido a hipoproteinemia.
TRATAMIENTO DEL DIO EN ESTA POBLACIÓN
El tratamiento del DIO en los pacientes ancianos es más complejo que en los jóvenes por la presencia más frecuente de comorbilidades, polimedicación, malnutrición y fallo cognitivo.
CONSIDERACIONES GENERALES
El primer paso para el control del DIO en el anciano, es la optimización de la analgesia basal. En esta población es necesaria una titulación cuidadosa y más lenta del tratamiento basal que en la población no anciana, with close monitoring for side effects,,es,The optimal degree of basal analgesia decreases the incidence of DIO,,es,Secondly it is advisable to act on triggers DIO,,es,to decrease the incidence and intensity or act on the etiology of pain,,es,and it is necessary to strengthen the factors that ease the development of pain crisis,,es,These nonpharmacological aspects are important to minimize drug doses must be administered to,,es,It is also advisable to administer doses of specific preventive analgesic medication DIO before the trigger if it is foreseeable,,es,Finally it assesses the use of adjuvants,,es,Opioid drug treatment,,es. La titulación optima de la analgesia basal disminuye la incidencia de DIO.
En segundo lugar es recomendable actuar sobre los desencadenantes del DIO, para disminuir la incidencia e intensidad o para actuar sobre la etiología del dolor, y es necesario potenciar los factores que alivian el desarrollo de las crisis de dolor.
Estos aspectos no farmacológicos son importantes para minimizar las dosis de fármacos que debemos administrar. También es recomendable administrar dosis analgésicas preventivas de medicación específica para el DIO con anterioridad al desencadenante si este es previsible.
Finalmente valorar la utilización de coadyuvantes.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON OPIOIDES
All reviews on the treatment of DIO recommend treatment with immediate-release strong opioids in patients treated for basal pain,,es,Note that in clinical trials,,es,in all disciplines,,es,the representation of the elderly is scarce and there is therefore little evidence for any recommendation,,es,since these are performed based on extrapolation of results from clinical trials or subgroups of data studies in other age groups,,es,Taking into account the above,,es,recommendations are made for opioid treatment in elderly,,es. Cabe destacar que en el los ensayos clínicos, en todas las disciplinas, la representación de los ancianos es escasa y existe por lo tanto poca evidencia para cualquier recomendación, ya que estas se realizan en base a extrapolación de resultados de subgrupos de ensayos clínicos o datos de estudios realizados en otros grupos de edad. Teniendo en cuenta lo anterior, las recomendaciones que se hacen para el tratamiento en ancianos con opioides, prioritize the use of fentanyl or buprenorphine versus opioid presenting that accumulate in renal failure such as morphine and oxycodone toxic metabolites,,es,In cases of liver failure,,es,despite being metabolized by oxidation,,es,It is the safest opioid brief treatments,,es,They are recommended routes that avoid hepatic first-pass,,es,as sublingual,,es,and ultrashort action,,es,The development of fast-acting opioid for the treatment of DIO has led to the development of multiple presentations of fentanyl rapidly absorbed and provide excellent analgesia quick and easy non-invasive way,,es. En caso de insuficiencia hepática, fentanyl, a pesar de ser metabolizado por oxidación, es el opioide más seguro en tratamientos breves. Son recomendables las vías que evitan el primer paso hepático (como la sublingual) y de acción ultracorta.
El desarrollo de opioides de acción rápida para el tratamiento del DIO ha supuesto el desarrollo de múltiples presentaciones de fentanilo de rápida absorción que brindan una excelente y rápida analgésia de modo no invasivo y fácil. Its effectiveness is based largely on studies versus placebo although there is also evidence of faster action against oral morphine,,es,The choice of a particular presentation of fentanyl,,es,It must be individualized,,es,according to the characteristics of the patient and pain,,es,The sublingual fentanyl is an excellent alternative because it combines an easy grip,,es,simplicity in product handling and rapid onset of analgesia,,es,which overcomes most of the episodes of DIO,,es,The optimal dose for pain treatment must be individualized also,,es,that minimum effective dose should be customized through the certification process,,es,Titration of the elderly patient must be careful,,es. La elección de una determinada presentación de fentanilo, ha de ser individualizada, según las características del paciente y del dolor. El fentanilo sublingual es una excelente alternativa ya que combina una fácil adherencia, simplicidad en la manipulación del producto e inicio rápido de la analgésia, que remedia la mayor parte de los episodios de DIO.
La dosis óptima para el tratamiento del dolor ha de ser también individualizada, aquella dosis mínima eficaz y debe personalizarse a través del proceso de titulación. La titulación del paciente anciano ha de ser cuidadosa, starting with the lowest dose available and titrating until effective dose with fewer side effects,,es,Physiological changes of the elderly,,es,changes in metabolism Pharmacological,,es,in plasma protein binding,,es,the degree of distribution,,es,Renal elimination of drugs,,es,may cause an increased analgesic effect,,es,with fewer doses which determines a greater chance of side effects,,es,For all the above is of paramount importance careful patient monitoring and appropriate health education of the patient and their caregivers to know the warning signs of the most common side effects,,es,The managemente of cáncer-related breakthrough pain,,en,A DeAndre S CORL,,ro.
Los cambios fisiológicos del anciano (cambios en el metabolismo famacológico, en la unión a proteínas plasmáticas, del grado de distribución, de eliminación renal de los fármacos), pueden ocasionar un mayor efecto analgésico, con menos dosis lo que condiciona una mayor posibilidad de efectos adversos.
Por todo lo anterior es de capital importancia un seguimiento minucioso del paciente y una adecuada educación sanitaria del paciente y sus cuidadores para conocer los signos de alarma de los efectos secundarios más frecuentes.

REFERENCES

1.-Davies AN, Dickman A, Reid C. The managemente of cáncer-related breakthrough pain. Eur J Pain,2009;13:331-8.

2.-Deandrea S Corli O, Consonni D. Prevalence of breakthrough cancer pain: A systematic review and a pooled analysis of published literature,,en,American Pain Foundation Breakthrough cancer pain,,en,Mending the break in the continuum of care,,en,Zullian GB,,en,Breakthrough pain in elderly patients with cancer,,en,A Giarrato,,it,Assessing age and gender in studies of breakthrough pain medications,,en,Boger RH,,da,Chronic severe pain in the elderly,,en,consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used WHO Step III opioids,,en. J Pain Symptom Manage 2014;47:57-76.

3.-American Pain Foundation Breakthrough cancer pain: Mending the break in the continuum of care. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2011;25:252-64.

4.-Pautex S, Vogt-Ferrier N, Zullian GB. Breakthrough pain in elderly patients with cancer: treatment options. Drugs Aging 2014;31:405-11.

5.-Merchant S, Giarrato A. Assessing age and gender in studies of breakthrough pain medications. Curr Med Res Opin 2014; 30(7):1353-6.

6.- Pergolizzi J, Boger RH, Budd K. Chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used WHO Step III opioids. Pain Pract. 2008; 8 (4):287-313.

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