Opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO) ¿hasta cuándo?

13 in October of 2017

Resumen de ponencia presentada en el Congreso de la Asociación Andaluza del Dolor, Grenada 5 y al 7 October 2017.

Presentado por la Dra. Immaculate Farrier Montiel. Hospital Universitario Reina Sofia, Cordova.

La OMS valora si el tratamiento del dolor es adecuado en un determinado país en función del consumo de opioides anuales.
Sabemos que la prevalencia del dolor crónico está aumentando por el envejecimiento que se ha producido en la población y hay una mayor sensibilización de los profesionales hacia dicho problema; esto ha llevado a que en los últimos años se haya producido un auge importante en la prescripción de analgésicos opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO), a pesar de que su efectividad para este tipo de dolor sigue siendo controvertida.
En algunos países se ha pasado de la opiofobia a un uso bastante más extendido, hasta tal punto que en EEUU se habla de epidemia silenciosa y en la última década se ha triplicado las tasas por sobredosis. Esto ha podido conducir a que de nuevo, algunos facultativos sean más restrictivos a la hora de prescribirlos y conlleve a que en determinados casos hayamos sufrido un retroceso y nuestros pacientes se encuentren infratratados.

The increase in these prescriptions long-term opioid,,es,They have been accompanied by an increase of the negative consequences both for the side effects they produce,,es,as misuse sometimes associated with them,,es,With chronic opioid treatment risk tolerance may appear,,es,dependence,,es,addiction,,es,pseudoadicción and hyperalgesia,,pt,and mission specialists in the treatment of pain is adequately monitor the patient for any problems or aberrant behavior and encourage charity in our daily clinical practice,,es,While the indication of opioids for the treatment of acute pain and cancer pain is clear,,es,the controversy is served if we talk about the use of opioids in DCNO,,es, han ido acompañados de un incremento de las consecuencias negativas tanto por los efectos secundarios que producen, como por el mal uso asociado a veces a ellos. Con el tratamiento crónico de opioides podría aparecer riesgo de tolerancia, dependencia, adicción, pseudoadicción e hiperalgesia, y nuestra misión como especialistas en el tratamiento del dolor es hacer un seguimiento adecuado del paciente para detectar cualquier problema o conducta aberrante y favorecer la beneficencia en nuestra práctica clínica diaria.
Mientras que la indicación de opioides para el tratamiento del dolor agudo y el dolor oncológico está clara, la polémica está servida si hablamos del uso de opioides en DCNO
  • Controversial and limited evidence,,es,In studies no control arm,,es,We know that improve pain against placebos,,es,The efficacy and safety ≥,,es,months is limited,,es,Treatment dropouts occur between the,,es,mainly due to the effects they produce 2nd and lack of clinical efficacy,,es,Opioid dependence affects,,es,doses ≥,,es,mg of morphine chloride per day against,,es,mg or equivalent,,es,multiplies the risk of overdose,,es,Recommendations to make rational and safe use of opioid analgesics in DCNO according to international guidelines are,,es,Initial assessment of pain assessing the quality of life and how it affects activities of daily living,,es,Start analgesia using the pain ladder,,es (En los estudios no hay brazo control)
  • Sabemos que mejoran el dolor frente a placebos
  • La eficacia y seguridad ≥ 6 meses es limitada
  • Los abandonos del tratamiento se producen entre el 20-80%, fundamentalmente debido a los efectos 2ª que producen y a la falta de eficacia clínica
  • La dependencia a opioides afecta a 1/3 (0-50%)
  • Dosis ≥ 100 mg de cloruro mórfico al día frente a 20 mg o su equivalente, multiplica el riesgo de sobredosis por 9
Las recomendaciones para hacer un uso racional y seguro de analgésicos opioides en DCNO según las Guías internacionales son:
  • Evaluación inicial del dolor valorando la calidad de vida y cómo repercute en las actividades de la vida diaria
  • Iniciar la analgesia usando la escalera analgésica de la OMS
  • Test phase with an opioid and sign the informed patient consent where we establish a contract and we can explain risks / benefits of treatment you will receive,,es,suitable titrant opioid formulations with rapid or short-acting and with the lowest possible dose,,es,seeking a balance between pain relief and possible effects that may appear 2secundarios,,es,adequate monitoring of the patient seeking aberrant behavior and quality of life,,es,to weigh was achieved if the desired clinical improvement,,es,Establishing maximum morphine chloride or equivalent,,es,In general the different guidelines differ in it and while the US is considered the most restrictive with a maximum recommended dose of,,es
  • Titulación adecuada del opioide con formulaciones de acción rápida o corta y con la menor dosis posible, buscando un equilibrio entre la mejoría del dolor y los posibles efectos 2secundarios que puedan aparecer
  • Seguimiento adecuado del paciente buscando conductas aberrantes y calidad de vida, para sopesar si se ha conseguido la mejoría clínica deseada
  • Establecer dosis máximas de cloruro mórfico o su equivalente. En general las diferentes Guías difieren en ello y mientras la de EEUU se considera la más restrictiva con una dosis máxima recomendada de 90 mg/día de cloruro mórfico, la británica es menos restrictiva, recomendando hasta 180 mg/día o la canadiense y australiana que se posicionan en dosis intermedias con 120 mg / day
  • Realizar análisis de orina periódicos para poder valorar la adherencia al tratamiento y hacer un seguimiento adecuado. Existen cuestionarios que nos pueden ayudar a detectar riesgos de adicción
  • Ante la falta de eficacia, realizar una rotación de opioide, justificado por el polimorfismo genético de los receptores opioides y por la amplia variedad genética de las enzimas hepáticas que van a metabolizarlos; de ahí la variabilidad individual a la respuesta clínica
  • Valorar la posibilidad de realizar alguna técnica intervencionista en las Unidades de dolor y establecerla como alternativa
  • Make an individualized comprehensive treatment plan and that pain will influence factors,,es,physical,,es,cultural,,es,economic,,es,religious,,es,etc ... and all of them are important,,es,Risks of overdose or addiction are increased if seniors are treated,,es,renal or liver,,es,Sleep apnea,,es,treatment for more than,,es,Concomitant use of benzodiazepines and a history of substance abuse,,es,Our goal should be to get an improvement in pain over the,,es,maintaining physical and mental functionality,,es,If we get,,es,no aberrant behavior and no adverse effects,,es,We have achieved our goal,,es,Opioid withdrawal should be done if we are,,es,Resolution of the cause of pain,,es,Risks outweigh the benefits,,es,intestinal obstruction,,es: físicos, emocionales, culturales, económicos, religiosos, etc….y todos ellos son importantes
Los riesgos de sobredosis o adicción se incrementan en caso de que se traten personas mayores de 65 years old, insuficiencia renal o hepática, apnea del sueño, Depressive Disorder, tratamiento durante más de 3 months, uso concomitante de benzodiacepinas y antecedentes de abuso de sustancias
Nuestro objetivo debe ser conseguir una mejoría del dolor por encima del 30%, manteniendo la funcionalidad física y mental. Si conseguimos analgesia, activity, no conductas aberrantes y no efectos adversos hemos conseguido nuestro objetivo
La retirada de opioides se debe realizar si nos encontramos:
  • Resolución de la causa del dolor
  • Riesgos que superan los beneficios (Not: obstrucción intestinal)
  • medical complications,,es,hipogonadismo hipogonadotrópico,,ro,Serious side effects,,es,Lack of efficacy,,es,If after a trial period not the desired clinical improvement is achieved,,es,It should be discontinued gradually,,es,If the decision is right we could objectify a marked improvement because it improves hyperalgesia,,es,the mood,,es,abstinence and reduce sedation and dysphoria,,es,misuse by the patient,,es,It is very important to differentiate addiction pseudoaddiction,,es,Addiction,,es,the patient makes an aberrant use leads to a destructive use for person,,es,whereas aberrant pseudoaddiction makes use because their pain is not being adequately treated,,es,therefore in the second case it would even increase the dose,,es: hipogonadismo hipogonadotrópico, apnea del sueño, hyperalgesia
  • Efectos adversos graves
  • Falta de eficacia. Si tras un periodo de prueba no se consigue la mejoría clínica deseada, debe suspenderse de forma gradual. Si la decisión ha sido adecuada podríamos objetivar una franca mejoría porque mejora la hiperalgesia, el ánimo, la abstinencia y disminuye la sedación y la disforia
  • Uso indebido por parte del paciente. Es muy importante diferenciar adicción de pseudoadicción. En la adicción, el paciente hace un uso aberrante que conlleva a un uso destructivo para su persona, mientras que en la pseudoadicción hace un uso aberrante debido a que su dolor no está siendo adecuadamente tratado; por lo tanto en el segundo caso habría incluso que aumentar la dosis
Si concluimos que debemos suspender el opioide debe hacerse gradualmente en un plazo de 2 semanas a 4 months, 10% cada semana hasta llegar a un 1/3 de la dosis inicial y el 5% each 2-4 semanas hasta completar la retirada
No existen estudios de opioides a largo plazo, lo máximo que llegan es a dos años; por lo tanto la duración del trtº debe ser individualizada, haciendo un seguimiento adecuado y el tiempo que lo debemos mantener va a depender de las características del paciente, de la aparición o no de efectos 2º, age, comorbilidades, interacciones farmacológicas, eficacia clínica, etc ...
Por último y muy importante destacar que patients at risk of addiction should not be excluded from opioid therapy but will have to make appropriate clinical monitoring to immediately detect any aberrant behavior and redirect the patient,,es,infact,,la,Opioids in pain management,,es,The difficult balance between opiophobia and opiofilia,,es,Available,,fr,www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2014/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_22_5_Opioides.pdf,,es,Ruben DB,,en,Alvanzo AA,,en,Ashikaga T,,en,rich GA,,hr,Callahan CM,,en,Ruffing V,,en,Steffens DC,,en,Pathways to Prevention Workshop,,en,the role of opioids in the treatment of chronic pain,,en,Ann Intern Med,,ar,Spanish Agency for Medicines and Health Products,,es,Use of opioids in Spain,,es,AEMPS report,,es,www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/opioides.pdf,,es
REFERENCES
  1. Infac: Opioides en el manejo del dolor. El difícil equilibrio entre la opiofobia y la opiofilia. 2014; 22(5) Disponible: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2014/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_22_5_Opioides.pdf
  2. Ruben DB, Alvanzo AA, Ashikaga T, Bogat GA, Callahan CM, Ruffing V, Steffens DC. National Institutes of Health. Pathways to Prevention Workshop: the role of opioids in the treatment of chronic pain. Ann Intern Med. 2015; 162(4):295-300.Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Utilización de opioides en España (1992-2006) Informe AEMPS . Available in: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/opioides.pdf
  3. CADIME: CNCP,,es,Bol Ter Andaluz,,es,Internet,,ku,consulted,,es,www.cadime.es/docs/bta/CADIME_BTA_2015_30-04.pdf,,en,Cid ML,,en,Neurotoxicity syndrome opioid induced,,es,Dowell D,,en,Haegerich TM,,en,Chou R,,en,CDC Guideline for Pre-scribing Opioids for Chronic Pain—United States,,en,R Calvo Falcon and L M Torres Morera,,es,Treatment with opioids in CNCP,,es,recommendations for safe prescription,,es: Pharmacotherapy. Bol Ter Andaluz. 2015; 30(4) [Înternet] [consultado 15 May 2016]. Available in: http://www.cadime.es/docs/bta/CADIME_BTA_2015_30-04.pdf .
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  6. R Calvo Falcón y L M Torres Morera. Tratamiento con opioides en dolor crónico no oncológico: recomendaciones para una prescripción segura. Soc Rev Esp Pain 2017; 24(6): 309-319

1 Comment “Opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO) ¿hasta cuándo?”

  1. Ricardo,,en,very educational and explicit,,es

    Good summary, muy didactico y explícito

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