Tratamiento multidimensional del dolor oncológico

24 de Marzo de 2017

El trabajo es una revisión no sistemática sobre el tratamiento del dolor oncológico. La revisión contempla la eficacia de las técnicas invasivas, las intervenciones conductuales y el tratamiento farmacológico. Respecto a éste considera el segundo escalón analgésico de la O.M.S. constituido por el tramadol, el tapentadol y la buprenorfina o dosis bajas de opioides del tercer escalón aplicando las directrices del grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos. Los analgésicos del tercer escalón son la morfina, oxicodona, hidromorfona y metadona. Para el dolor irruptivo contempla el uso de las formulaciones de citrato de fentanilo transmucosa.

El trabajo es una revisión de calidad que permite en una rápida lectura mantenerse actualizado en el tratamiento del dolor oncológico.

Opciones para el tratamiento del dolor en pacientes con cáncer con disfagia

12 de Marzo de 2017

Este artículo hace referencia a la frecuencia con la que los pacientes oncológicos a lo largo de su enfermedad, sobre todo los cánceres de cabeza, cuello y tracto gastro intestinal, presentan disfagia y la dificultad que existe en estos casos para usar la vía oral en su tratamiento. El uso de formulaciones transdérmicas, la vía intravenosa y subcutánea sería una alternativa tan eficaz como la vía oral pero se requiere experiencia en rotar opioides, para que la conversión sea la adecuada.

Por una parte destaca en las presentaciones transdérmicas, que el inicio de acción es más lento con lo cual los opioides de liberación inmediata serían una alternativa hasta conseguir niveles plasmáticos adecuados y si además los pacientes presentan la piel seca, aumento de temperatura por fiebre o edema generalizado la absorción puede ser errática o no la previsible. La vía intravenosa o subcutánea se podría usar si otras formas no son las adecuadas o también en presencia de naúseas o vómitos pero teniendo en cuenta que la intravenosa puede retrasar el alta domiciliaria.

Hoy en día se están desarrollando opioides que se administran a través de la sonda nasogástrica en pacientes disfágicos con formulaciones de microesferas, que permiten una liberación mantenida durante 12 horas.

En cualquier caso, si existe dolor irruptivo, el fentanilo transmucoso ha demostrado que su eficacia es superior y más rápida que la vía oral.

Tabletas de fentanilo sublingual vs. morfina subcutánea. Ensayo doble ciego, randomizado de no-inferioridad

27 de Febrero de 2017

Publicamos un artículo del JCO (Journal of Clinical Oncology), revista de referencia en Oncología.

Se trata de un estudio doble ciego, que randomiza 114 pacientes a recibir  100  microgramos de fentanilo sublingual (n=58) versus 5 mg de morfina subcutánea (n=56) en el tratamiento del dolor irruptivo.

Es un ensayo clínico de no-inferioridad.

El objetivo del estudio de estudio es demostrar la no inferioridad del fentanilo sublingual respecto a la morfina subcutánea en el control del dolor irruptivo a los 30 minutos de la administración de los fármacos.

Nota aclaratoria respecto a lo que es un ensayo clínico de no inferioridad:

Son ensayos clínicos en los que el objetivo es demostrar que  el tratamiento “en estudio” o “experimental” (en este caso el fentanilo sublingual) no es substancialmente peor que el tratamiento que se toma como referencia (la morfina subcutánea). Se define el margen de eficacia que se está dispuesto a perder con el tratamiento en estudio, en aras de ganancias en otros ámbitos, como reducción de la toxicidad o mejoría de la calidad de vida. Este margen de eficacia es arbitrario y se decide en función de la bibliografía existente respecto a los fármacos a comparar y forma parte de los requerimientos y cálculos estadísticos del ensayo clínico en concreto.

El ensayo no muestra  la no inferioridad de los 100  microgramos de fentanilo sublingual respecto a 5 mg de morfina subcutánea en el tratamiento del dolor irruptivo a los 30 minutos de tratamiento (las diferencias encontradas no fueron estadísticamente significativas).

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Tratamiento del Dolor Irruptivo: consideraciones 2017

25 de Enero de 2017

El dolor irruptivo puede considerarse, desde un punto de vista pragmático, una crisis dolorosa intensa de inicio rápido y corta duración que aparece sobre un dolor basal adecuadamente controlado. En relación a ello, su tratamiento se basa en la administración extra de analgésicos además del tratamiento del dolor basal. Estas dosis extras de analgésicos son consideradas dosis de rescate.

El analgésico utilizado en el tratamiento del dolor irruptivo debería presentar las características de: a) presentar una eficacia analgésica suficiente para aliviar al dolor que se está tratando, b) iniciar su efecto analgésico lo más pronto posible tras su administración, c) una vida media corta que evite su acumulación con el tratamiento analgésico basal.

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Monitoring and management of breakthrough pain

19 de Enero de 2017

” Publicamos  este artículo para poner de relieve el importante papel de enfermería en la monitorización y manejo del dolor irruptivo.  Enfermería, es el grupo sanitario que más tiempo  pasa con los pacientes, con lo que desempeñan un papel crítico en el control del dolor.

Se trata de un estudio pequeño, retrospectivo realizado en la unidad de cuidados paliativos y control del dolor de un hospital monográfico de cáncer de Palermo, que incide en un aspecto muy importante del cuidado y manejo de nuestros pacientes, no siempre documentado.

En este estudio se realiza una revisión retrospectiva  de 50 historias clínicas consecutivas por parte de una enfermera de investigación clínica, y se analizan los episodios de dolor irruptivo, su manejo y sus características.

Los principales hallazgos de este estudio son que enfermería  trata y evalúa los episodios de dolor irruptivo siguiendo la prescripción médica, pero que la documentación tanto de los episodios de  dolor irruptivo y sus características, como de la eficacia de la analgesia pautada por parte de enfermería , son aspectos claves que guían las decisiones facultativas.

Se pone de relieve que esta labor de documentación y valoración sintomática del dolor irruptivo es mejor, es posible y es muy relevante (como cabe esperar) en profesionales de enfermería entrenados y con formación continuada en la materia. “

Revisión on-line. Mucositis y Xerostomía. Influencia en el tratamiento de pacientes con dolor irruptivo oncológico

15 de Enero de 2017

Comité Editorial

Dr. Juan Manuel Campos Cervera, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, Dra. María Teresa Murillo González, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, Dr. Albert Tuca Rodríguez, Hospital Clínico de Barcelona.

Resumen

La mucositis y la xerostomía son síntomas frecuentes en pacientes en curso de tratamientos neoplásicos, quimioterapia y radioterapia, y en especial los afectados por cáncer de cabeza y cuello.

El principal síntoma es el dolor, que puede llegar a ser muy intenso y con crisis de dolor irruptivo, y que compromete la continuidad de los tratamientos y la calidad de vida del paciente.

Los especialistas que han participado en esta revisión coinciden en que hay que abordar estas entidades con medidas de prevención, recomendaciones higiénico-dietéticas y con una estrategia analgésica personalizada.

Los opioides de acción rápida y, especialmente, el fentanilo se consideran como los adecuados para tratar con éxito las crisis de dolor irruptivo.

ISBN 978-84-945990-3-3

Breakthrough cancer pain: ten commandments

6 de Enero de 2017

El término  “breakthrough cancer pain” (BTcP) fue introducido hace unos 25 años. Durante estos años el estudio y análisis de este tipo de dolor ha mejorado nuestro conocimiento sobre las características y tratamiento de este síntoma.

El objetivo de esta revisión del Dr Mercadante, es proporcionar  los 10 conceptos fundamentales para un diagnóstico  y tratamiento correcto, que pueden ayudar al clínico a reconocer y tratar este tipo de dolor.

1.-Valoración de la analgesia basal.

2.-Drogas utilizadas en la analgesia basal.

3.-Pensar en el dolor irruptivo como posible síntoma.

4.-Características del dolor.

5.-Diagnostico del dolor irruptivo,

6.-Valoración específica del dolor irruptivo en el paciente.

7.-Definición del tratamiento farmacológico en el paciente,

8.-Decidir que opiáceo de liberación rápida, se adecua mejor a las necesidades analgésicas del paciente.

9.-Dosificación del opiáceo,

10.- Educación del paciente y cuidadores.

Dolor irruptivo oncológico en el anciano

5 de Enero de 2017
“En este artículo titulado “Dolor irruptivo en el anciano” se hace una revisión general de diferentes aspectos del dolor irruptivo como la epidemiología, sus características, tipología, su valoración, manejo y tratamiento. Dentro de cada apartado se resaltan los datos conocidos y aplicables en el diagnóstico y tratamiento del dolor irruptivo en el anciano.

Los datos que se comentan no difieren excesivamente de los de la población no anciana ya que no existen apenas estudios específicos sobre el dolor irruptivo en ancianos y para el manejo del dolor irruptivo y de otros muchos aspectos, al menos en oncología, en esta población, se realizan extrapolaciones de estudios realizados en población más joven,…. lo que dificulta aún más la caracterización de esta entidad en la población geriátrica y su tratamiento, siendo el manejo en esta población, prácticamente empírico.

Otro aspecto importante es  que, al igual que ocurre en otras patologías en el paciente anciano, la presentación atípica del dolor, la presencia de deterioro cognitivo y de otras condiciones que pueden dificultar su valoración contribuyen a un mayor riesgo del de infradiagnostico del dolor irruptivo en esta población. A la empiricidad se suma el infradiagnóstico.

Por lo anterior se hace evidente la necesidad de realizar estudios, ensayos clínicos, focalizados en este grupo población en concreto, que supondrá más del 30% de la población occidental en escasamente 15 años.

Os invito a leer este artículo donde se repasan aspectos del dolor irruptivo ya comentados en artículos previos publicados en la página y aborda los aspectos conocidos y lo conocido en ello del dolor irruptivo en ancianos.”

Rotación de opioides

17 de Diciembre de 2016

La rotación de opioides es un término dado a la práctica clínica al sustituir un opioide de tercer escalón de la O.M.S por otro cuando no se consigue un equilibrio satisfactorio entre el alivio del dolor y los efectos adversos a pesar de una titulación apropiada del primer opioide y se suele usar en casos de dolor refractario. Rotación de opioides (ROP).

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Characteristics of breakthrough cancer pain and its influence on quality of life

9 de Diciembre de 2016

Trabajo de investigación realizado por el grupo de investigación de la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos. Su objetivo fue determinar la prevalencia de dolor irruptivo en pacientes con cáncer avanzado. El estudio fue realizado en 17 unidades de cuidados paliativos en 8 países europeos. Se realizó un estudio transversal en el que se le pasaban varios cuestionarios (Brief Pain Inventory, Alberta Breakthrorugh Pain Assessment Tool – ABPAT- y le cuestionario de calidad de vida EORT QLQ-C30) a los pacientes, éstos contestaban a los cuestionarios en un ordenador.

Se analizó una muestra de conveniencia de 978 pacientes, edad media de 62 años, 48% mujeres y el 85% presentaban una situación de enfermedad metastásica. De ellos, el 30% no presentaban dolor. De los 682 pacientes con dolor, el 30% describían situaciones de crisis dolorosas, que alcanzaban su máxima intensidad dolorosa en menos de 10 min. Los pacientes con dolor basal más intenso describían mayor número de crisis dolorosas y más intensas. La presencia de dolor irruptivo estuvo relacionado significativamente con peor calidad de vida.

Comentario. Un nuevo trabajo epidemiológico que confirma la alta prevalencia de dolor irruptivo en pacientes con cáncer avanzado. La presencia de dolor irruptivo conlleva una alteración importante de la calidad de vida. La trascendencia de los datos descansa, entre otras cosas, en el número de pacientes observados y en el que proceden de un estudio multicéntrico realizado en 8 países. Ello contrarresta posibles interferencias de los aspectos culturales respecto al dolor y su tratamiento en los resultados.

Selección y comentarios: Dr. Miguel Ángel Benítez Rosario